本文へ移動

漢方相談質問票

当店で漢方相談を御希望の方は以下の質問票にチェックし、メールにて送信下さい。

  この問診票は、貴方に合った漢方薬選定の参考とさせて頂くものです。以下の項目の当てはまる症状にチェックをつけて下さい。的確な処方選定のためには以下の項目以外にもお尋ねしたい事項が有りますので、当薬局で御相談・購入のご希望の有る場合は以下にチェックをして下さい。メール受信後、当方より御連絡を差し上げます。連絡手段や時間帯に御希望が有れば最後の自由記載欄にご記入ください。

  (おことわり) 漢方相談に当っては、問診(色々なお尋ね) から得られた情報から的確な漢方薬処方を選定するという事の他に、日常生活や食生活でのアドバイスを差し上げたり、また精神的なケアを行ったりという場合も多々ございます。従って当薬局に一度も来店をされずに御電話やメールでの御相談のみと云う事になりますと良い結果が得られにくい場合も出てまいりますので、なるべく初回は患者さん御本人が御来店頂ける様お願いを申し上げます。

漢方相談質問票

■ご相談希望
【体型】■身長
cm
    ■体重
kg
■水分摂取量
cc位 (1日の内、食事以外で水,茶,コーヒー,ジュース,ビール等合わせての合計)
■汗のかきかた
■体質傾向
■毎日の睡眠は?
■便通の状態は?
■通便の間隔
日に一度 (上項で"便秘"を選んだ場合,ご入力下さい)
■小便の回数は?【日中】 (起きている時間内)
■小便の回数は?【就寝後】
■小便の量
■胃腸の状態
■頭の状態
■頭痛の間隔
回位 (上項で"頭痛"を選択した場合,ご入力ください)
■皮膚の状態
■口や舌の状態
■月経や婦人科系の不調
■状態
お名前 ※必須
 ※例:山田 太郎
フリガナ
(カタカナ)
 ※例:ヤマダ タロウ
郵便番号
 ※例:123-4567
都道府県
市区町村
番地・屋号等
電話番号
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
お問い合わせ内容

きく薬局
福島県郡山市中町1-19
TEL.024-922-4328
FAX.024-922-4316
──────────────

1.漢方薬、漢方相談
2.健康食品、サプリメント

3.自然食品
4.中村式ダイエット
5.一般用医薬品
──────────────

 

0
8
2
0
2
6
TOPへ戻る